Declaração de Conflito de Interesse

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
(modelo adotado pela Associação Paulista de Medicina)

DECLARO que:

1. Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica, ou de laboratórios clínicos, ou de outras empresas na forma de diária, passagem aéreas ou apoio didático para participação em evento médico.
(X) Não (  ) Sim, qual?

2. Nos últimos doze meses recebi valores em dinheiro, ou em outras formas de apoio da indústria farmacêutica, ou de laboratórios, ou de outras empresas pela apresentação de conferências técnico-científicas.
(X) Não (   ) Sim, qual?

3. Sou funcionário, ou proprietário, ou sócio ou cotista, ou possuo ações de empresas médicas, farmacêuticas ou de equipamentos médicos.
(X) Não (   ) Sim, qual?

4. Sou funcionário público ou de entidade não-governamental.
(X) Não (   ) Sim, qual?

5. Realizo pesquisa financiada por empresa farmacêutica e/ou de equipamentos médicos.
(X) Não (   ) Sim, qual?

6. Recebo bolsa de produtividade do Conselho Nacional de Pesquisa.
(X) Não (   ) Sim, qual?

7. Recebo bolsa de mestrado, doutorado, pós-doutorado ou bolsa de pesquisa.
(X) Não
(   ) Sim, qual?

8. Sou consultor permanente da Organização Mundial da Saúde, Organização Panamericana da Saúde, Ministério da Saúde, Secretaria Estadual ou Municipal de Saúde recebendo "jetons" por participação em reuniões.
(X) Não
(   ) Sim, qual?

9. Sou membro da diretoria de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de pacientes, grupos de pacientes ou profissionais de saúde.
(X) Não
(   ) Sim, qual?